Stadtverwaltung Ludwigshafen am Rhein
Anmeldung
Erziehungsberechtigter/ges. Vertreter:
Familienname *
Vorname(n) *
Straße *
PLZ *
Telefon *
Musikschule
Friedrich-Wilhelm-Wagner-Platz 3
67059 Ludwigshafen
Telefon privat *
dienstlich/mobil *
E-Mail *
Haus-Nr. *
Ort *
E-Mailadresse
Fax:  0621-504-2994
Tel:   0621-504-2565, -2566, -2568
für das Semester
Fach/Instrument: *
Es wird ein Leihinstrument benötigt: *
(Ausser Blockflöte, Gitarrre und Schlagzeug)
Zweigstelle/
Unterrichtsort:
Andere Zweigstellen/
Unterrichtsorte:
(falls im gewünschten Stadtteil kein Kurs zustande kommt)
Name des Schüler/Schülerin *
Vorname *
Geschlecht *
Geburtsdatum *
Sind Geschwister in der Musikschule? *
Sind Vorkenntnisse vorhanden? *
Jahre Unterricht in einem anderen Instrument:
Jahre Unterricht im gewünschten Instrument (Privat, andere Musikschule)
Wurde die Früherziehung/Grundausbildung besucht?
Die Abbuchung der Unterrichtsgebühren erfolgt:
Nach erfolgter Einteilung des Schülers/der Schülerin im gewünschten Instrument/Fach werden Sie schriftlich oder telefonisch benachrichtigt.
Die Schulordnung und Gebührensatzung habe ich zur Kenntnis genommen und erkenne sie als rechtsverbindlich an.
Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben.
Datum
Einverständnis
Ich habe die Erklärung zum Datenschutz gelesen und stimme der Verarbeitung der Daten ausdrücklich zu.
Seite 1 von 1
F113-2017-05
1. Einzugsermächtigung
Anschrift Zahlungspflichtige/r
(nur wenn abweichend vom Absender *)
Name
Vorname
Straße
PLZ
Wohnort
Hausnummer
Ich/Wir ermächtigen die Stadtkasse Ludwigshafen widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem/unserem Konto einzuziehen.
Name des Kreditinstituts *
Kontoinhaber/in *
IBAN * 
BIC
Einverständnis
2. SEPA-Lastschriftenmandat
- Gläubiger-Identifikationsnummer: DE77ZZZ00000027974
- Mandatsreferenz: WIRD SEPARAT MITGETEILT