F098-2017-01
Auftrag zur Feuerbestattung im Krematorium
Abgesendet von:
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Familienname *
Vorname(n) *
Straße *
PLZ *
Telefon
Grünflächen und Friedhöfe
Bliesstraße 10
67059 Ludwigshafen
Ort
Unterschrift des/der Kostenschuldners/in
Datum
Name *
Vorname *
Geburtsort *
Sterbeort *
Geburtsdatum *
Sterbedatum *
Haus-Nr. *
Ort *
Daten der/des Verstorbenen
E-Mail
Fax:  0621 504-2969
Tel:   0621 504-3391/ -3372/ -3353
Name *
Vorname *
Straße *
PLZ *
Wohnort *
Geburtsdatum *
Hausnummer *
Kostenschuldner/in
Konfession *
Stellung zur/zum Verstorbenen *
Ort der Urnenbeisetzung *
Die Urne:
wird geholt
soll versendet werden
Dem Antrag sind folgende Unterlagen beigefügt:
Todesbescheinigung
Sterbeurkunde
Amtsärztliche Bescheinigung
Freigabe Staatsanwaltschaft
Leichenschauschein
Urnenanforderung
Die Aschekapsel wird:
selbst geliefert
vom Krematorium Ludwigshafen bezogen
Ich versichere hiermit, dass die/der o.g. Verstorbene feuerbestattet werden möchte und ich gemäß des geltenden Bestattungsrechtes berechtigt bin, die Feuerbestattung zu beauftragen. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass im Krematorium Ludwigshafen Edelmetalle aus Prothesen (z.B. Zahngold) oder Schmuck bei der Asche des Verstor-
benen verbleiben und mit der Urne beigesetzt werden. Prothesen (z.B. Hüftgelenke), die nicht in der Urne Platz finden, gehen mit der Feuerbestattung in das Eigentum des Bereichs Grünflächen und Friedhöfe über.
Wirtschaftsbetrieb Ludwigshafen (WBL)
Eigenbetrieb der Stadt Ludwigshafen am Rhein
Bestattungsinstitut (Name und Adresse) *
Straße *
PLZ *
Wohnort *
Hausnummer *
Material der Aschekapsel :
Bio
Blech
geeignet für Friedwald
geeignet für Ruheforst
Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet
Ludwigshafen am Rhein