Eingangsstempel
Antrag auf Gewährung einer Beihilfe
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
E-Mail
1.
Seite 1 von 4
0123456789
Stadtverwaltung Kaiserslautern
Ref. Personal - Beihilfestelle
Willy-Brandt-Platz 1
67657 Kaiserslautern
Besoldungs- /Vergütungsgruppe
Personalnummer
Referat/Dez.
Telefon
Angaben zur Beschäftigung
Antragsberechtigt
als
empfänger/in
Witwergeld
Bei der SV Kaiserslautern beschäftigt seit (nur für Beschäftigte)
mit Wochenstunden
In Teilzeit seit
von
bis
Angaben zum Familienstand
seit
Angaben zu Ehegattin / Ehegatte bzw. Lebenspartnerin / Lebenspartner
Berufstätig bei
Wochenstunden
Besteht Beihilfeanspruch aus eigenem Recht?
Bestanden im zweiten Kalenderjahr vor der Antragsstellung Einkünfte nach § 2 Abs. 2 EStG?
wenn ja, Höhe (Steuerbescheid beilegen)
EUR
Name, Vorname
Geburtsdatum
2.
3.
4.
Bitte auswählen:
Beachten Sie bitte, dass Sie für einen normalen Onlineantrag das Leerformular nicht benötigen.
Personen
Beihilfeberechtigte/r
Ehegatte
1. Kind
2. Kind
3. Kind
4. Kind
Seite 2 von 4
Vorname, ggf. abweichender Familienname
Geburtsdatum
Angaben zu Kindern
im Familienzuschlag berücksichtigt ab
Kinder über 18
1.
2.
3.
4.
Besteht Beihilfeanspruch aus eigenem Recht?
In der Ausbildung?
Angaben zur Krankenversicherung
Bei erstmaliger Antragsstellung/Änderung sind Nachweise der Versicherungen (auch Auslands-/Reiseversicherungen, Ergänzungstarife, etc.) beizufügen. Bei Angehörigen bitte Vorname, Geburtsdatum und - falls abweichend - Familienname angeben.
Rentner-Kranken-
versicherung (kVdR)
familienversichert
pflichtversichert
freiwillig gesetzlich
versichert
privat vers.
Basistarif
privat
versichert
Beziehen Sie oder berücksichtigungsfähige Angehörige eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung? (ggf. Nachweis über Höhe des Beitragszuschusses zur KV beifügen)
(z.B. aufgrund einer beamtenrechtlichen Versorgung, eines Dienstverhältnisses im öffentlichen Dienst als Beamtin/Beamter, eines sonstigen Beschäftigungsverhältnisses)
Ich beantrage den erhöhten Bemessungssatz gemäß § 58 Abs. 5 BVO
Bereich
Kindergartenunfall
Es handelt sich um:
Wurden die Aufwendungen durch einen Unfall verursacht?
Ereignis
Angaben zu Aufwendungen, wenn sie im Zusammenhang mit einem Unfall oder einem anderen schädigenden Ereignis stehen

Datum:
Bitte Unfallschilderung, Name und Anschrift des Ersatzpflichtigen oder Begründung, warum keine Ersatzpflicht besteht, auf gesondertem Blatt beifügen.

5.
Haben Sie oder Ihre Angehörigen eine sonstige eigene Beihilfeberechtigung?
Nur möglich, wenn mtl. Gesamteinkommen 1.680 EUR (bei Nichtverheirateten) oder 1.940 EUR (bei Verheirateten/Lebenspartnerschaften) nicht übersteigt und mtl. Beitragsaufwand für eine beihilfekonforme private Krankenversicherung 15 v.H. des Gesamteinkommens übersteigt.
6.
7.
(Bitte Belege kennzeichnen.)
Ich beantrage die Pauschalbeihilfe zur Säuglings- und Kleinkinderausstattung.
Erklärung
Ort, Datum
Seite 3 von 4
Die Beihilfe soll auf folgendes Konto überwiesen werden:
BIC
IBAN
Angaben zu Aufwendungen für die Tätigkeit eines nahen Angehörigen, sofern diese geltend gemacht werden.
War ein Behandler naher Angehöriger?
Verwandtschaftsverhältnis:
Beleg Nr.:
Nahe Angehörige sind: Ehegattin/Ehegatte, eingetragene Lebenspartnerin/Lebenspartner, Eltern und Kinder der jeweils behandelten Person

Bitte entsprechenden Nachweis beifügen.
Belege-Nr.:
Die aufgeführten Belege enthalten Aufwendungen für Krankheiten, für die Versicherungsleistungen - trotz ausreichender und rechtzeitiger Versicherung - ausgeschlossen oder auf Dauer eingestellt worden sind.
Leistungsausschlüsse
Nur auszufüllen, wenn Auslandsaufwendungen geltend gemacht werden.
Besteht eine Auslands-/Reiseversicherung? (Wenn ja, bitte Nachweis über die Höhe der Versicherungsleistung beifügen)
Wichtige Hinweise
13.
8.
9.
10.
11.
12.
Auszahlung der Beihilfe - Nur auszufüllen bei Erstantrag oder Änderung
Bitte legen Sie keine Originalbelege vor.

Die eingereichten Belege bitten wir in zeitlicher Reihenfolge und getrennt nach Personen zu nummerieren. Als jeweils ein Beleg gelten z.B. mehrseitige Rechnungen, Rechnungen mit zugehöriger Verordnung oder Rechnungen über das Zahnarzthonorar inkl. Material- und Laborkostenbeleg.

Bei stationärer Behandlung ist die Wahlleistungsvereinbarung bei Inanspruchnahme von Wahlleistungen miteinzureichen.

Für die Berücksichtigungsfähigkeit der Ehegattin/des Ehegatten oder Lebenspartnerin/Lebenspartner gelten folgende Einkommensgrenzen:
- bei Eheschließung und Begründung des Beamtenverhältnisses vor dem 01.01.2012: 20.450 EUR
- bei Eheschließung oder Begründung des Beamtenverhältnisses nach dem 31.12.2011:
  steuerliche Grundfreibetrag nach §32a Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 EStG (derzeit: 8.652 EUR)
a)

b)



c)

d)
Ich versichere nach bestem Wissen und Gewissen die Vollständigkeit und die Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass ich nachträgliche Preisermäßigungen, Kostenerstattungen oder Nachlässe auf die Kosten, Erlöse aus der Rückgabe von Hilfsmitteln sowie den nachträglichen Wegfall von Kindergeld bzw. der Berücksichtigungsfähigkeit von Kindern im Familienzuschlag sofort der Festsetzungsstelle anzuzeigen habe, und dass ich verpflichtet bin, die Beihilfe für meine/n Ehegattin/Ehegatten/eingetragene(n) Lebenspartner(in) zurückzuzahlen, falls die Angaben über die Höhe der Einkünfte unzutreffend sind oder durch die nachträgliche Erhöhung der Einkünfte (nach der Festsetzung des Finanzamtes) unzutreffend waren. Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde bisher keine Beihilfe beantragt.

Adressänderungen und Vollmachten werden an die Ruhegehaltskasse weitergeleitet und dort ebenfalls gespeichert. Sollten Sie hiermit nicht einverstanden sein, wird um dahingehende Mitteilung gebeten.
A = Antragstellerin/Antragsteller, E = Ehegattin/Ehegatte, L = Lebenspartnerin/Lebenspartner, K = Kind (durch Vornamen ersetzen)
Nr.
Personen
Datum der
Rechnung
Art der Leistung
Rechnungsbetrag
in Euro
· Wenn Aufwendungen für mehrere Personen geltend gemacht werden, bitte die Belege nach Personen geordnet eintragen: Antragstellerin/Antragsteller, Ehegattin/Ehegatte, eingetragene Lebenspartnerin/ eingetragener Lebenspartner, Kinder

· Rechnungen und Belege sind einzeln einzutragen

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Gesamtsumme der Aufwendungen
1
2
3
4
5
Seite 4 von 4
* Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin einverstanden.