Antrag auf Gewährung einer Beihilfe
Besoldungs- /Vergütungsgruppe
Angaben zur Beschäftigung
Bei der SV Kaiserslautern beschäftigt seit (nur für Beschäftigte)
Angaben zum Familienstand
Angaben zu Ehegattin / Ehegatte bzw. Lebenspartnerin / Lebenspartner
Besteht Beihilfeanspruch aus eigenem Recht?
Bestanden im zweiten Kalenderjahr vor der Antragsstellung Einkünfte nach § 2 Abs. 2 EStG?
Bitte beachten Sie, dass ab dem 01.01.2021 keine Anträge mehr über dieses Formular möglich sind. Wenden Sie sich bitte an die nun zuständige Pfälzische Pensionsanstalt.
Zur künftigen Antragstellung stehen Formblätter auf der Website der ppa zur Verfügung (
www.ppa-duew.de/beihilfe).
Vorname, ggf. abweichender Familienname
im Familienzuschlag berücksichtigt ab
Besteht Beihilfeanspruch aus eigenem Recht?
Angaben zur Krankenversicherung
Bei erstmaliger Antragsstellung/Änderung sind Nachweise der Versicherungen (auch Auslands-/Reiseversicherungen, Ergänzungstarife, etc.) beizufügen. Bei Angehörigen bitte Vorname, Geburtsdatum und - falls abweichend - Familienname angeben.
Rentner-Kranken-
versicherung (kVdR)
freiwillig gesetzlich
versichert
Beziehen Sie oder berücksichtigungsfähige Angehörige eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung? (ggf. Nachweis über Höhe des Beitragszuschusses zur KV beifügen)
(z.B. aufgrund einer beamtenrechtlichen Versorgung, eines Dienstverhältnisses im öffentlichen Dienst als Beamtin/Beamter, eines sonstigen Beschäftigungsverhältnisses)
Ich beantrage den erhöhten Bemessungssatz gemäß § 58 Abs. 5 BVO
Wurden die Aufwendungen durch einen Unfall verursacht?
Angaben zu Aufwendungen, wenn sie im Zusammenhang mit einem
Unfall
oder einem anderen schädigenden Ereignis stehen
Bitte Unfallschilderung, Name und Anschrift des Ersatzpflichtigen oder Begründung, warum keine Ersatzpflicht besteht, auf gesondertem Blatt beifügen.
Haben Sie oder Ihre Angehörigen eine sonstige eigene Beihilfeberechtigung?
Nur möglich, wenn mtl. Gesamteinkommen 1.680 EUR (bei Nichtverheirateten) oder 1.940 EUR (bei Verheirateten/Lebenspartnerschaften) nicht übersteigt und mtl. Beitragsaufwand für eine beihilfekonforme private Krankenversicherung 15 v.H. des Gesamteinkommens übersteigt.
(Bitte Belege kennzeichnen.)
Ich beantrage die Pauschalbeihilfe zur Säuglings- und Kleinkinderausstattung.
A = Antragstellerin/Antragsteller, E = Ehegattin/Ehegatte, L = Lebenspartnerin/Lebenspartner, K = Kind (durch Vornamen ersetzen)
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Wenn Aufwendungen für mehrere Personen geltend gemacht werden, bitte die Belege
nach Personen geordnet eintragen: Antragstellerin/Antragsteller, Ehegattin/Ehegatte, eingetragene Lebenspartnerin/ eingetragener Lebenspartner, Kinder
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Rechnungen und Belege sind einzeln einzutragen
Gesamtsumme der Aufwendungen