Abgesendet von:
Familienname
Vorname(n)
Straße
PLZ
Telefon
Haus-Nr.
Ort
E-Mailadresse
Tel:   0621-504-39,14, -3915, -2847
Stadt Ludwigshafen am Rhein
Kindertagesstätten
Westendstraße 17
67059 Ludwigshafen
Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages in Kindergärten, Krippen und Horten
1. Personalien des Kindes/der Kinder, welche eine Einrichtung besuchen:
Aufnahmedatum in der Einrichtung:
Erstantrag
Folgeantrag
Name
Vorname
Geb.datum
Geschl.
Staatsangeh.
TZ
DTZ
GZ
Hort
Krippe
Name der Einrichtung
Bei flexibler Betreuung:
Tage in
Anzahl
Untebringsungsart
Straße
PLZ
Wohnort
Hausnummer
Anschrift des Kindes/der Kinder
Telefon (für evtl. Rückfragen)
Das Kind lebt/die Kinder leben bei
Eltern
Mutter
Vater
Großeltern
Pflegeeltern
Sonstigen Verwandten
Die Eltern sind
verheiratet
verwitwet
geschieden
getrennt lebend
ledig
zusammen lebend
wieder verheiratet seit
2. Wohnen noch weitere Kinder im gemeinsamen Haushalt?
ja
nein
Wenn ja, bitte ausfüllen:
Name
Vorname
Geb.datum
Geschl.
Einkommen
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Kostgeldermäßigung (nur Hort)
Sämtliche monatliche Einkünfte und laufende Aufwendungen sind durch Nachweise bzw. Bewilligungs- oder Ablehnungsbescheide zu belegen.
3. Die unter 1. aufgeführten Kinder erhalten
Arbeitslosengeld II
Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)
Aufenthalt bis:
Pflegegeld
Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII
4. Finanzsituation der Elternteile im gemeinsamen Haushalt
Vater
Mutter
Von der Verwaltung
auszufüllen
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Arbeitgeber
Arbeitsort
4. a)
4. b) Einkünfte
Arbeitseinkommen (z.B. Verdienst, Lohn, Minijob)
Bitte Verdienstbescheinigung vom Arbeitgeber ausfüllen lassen!
ja
nein
ja
nein
Hilfe vom Arbeitsamt (z.B. Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld)
ja
nein
ja
nein
Krankengeld / Rente (z.B. Witwenrente, Waisenrente)
ja
nein
ja
nein
Unterhalt
ja
nein
ja
nein
Für wie viele Kinder beziehen Sie Kindergeld?
Sonstige Einkünfte (aus Vermietung, Verpachtung bzw. Nebenbeschäftigung etc.)
ja
nein
ja
nein
Summe
5. Laufende Aufwendungen
Vater
Mutter
Von der Verwaltung
auszufüllen
Gewerkschaftsbeitrag
ja
nein
ja
nein
Sind Sie krankenversichert?
privat
gesetzlich
Versicherungen
ja
nein
ja
nein
Hausrat
ja
nein
ja
nein
Summe
privat
gesetzlich
Haftpflicht (außer KfZ)
Glas
Unfall
Sterbekasse
Risiko-Lebensversicherung
Sonstige
Unterhaltsleistungen
Zahlen Sie Unterhalt an frühere Ehegatten und/oder unterhalts-
pflichtige Angehörige, für die niemand Kindergeld oder eine vergleichbare Leistung bezieht?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Ort
Unterschrift des Antragstellers
Datum
Gesamtmiete
Heizkosten
Warmwasser
Sonstige Nebenkosten
Anrechenbare Miete
Wohngeld/Lastenzuschuss
6. Kosten der Unterkunft:
Von der Verwaltung
auszufüllen
anzurechnende Kosten der Unterkunft
Wohnen noch weitere, nicht aufgeführte Personen im gemeinsamen Haushalt?
ja
nein
Wenn ja, bitte ausfüllen:
Name
Vorname
Geburtsdatum
Geschlecht
Verwandschaftsverhältnis
Erklärung
Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die für die Berechnung / Bewilligung der Leistungen maßgebend sind - insbesondere Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse - unverzüglich und unaufgefordert der berechnenden / bewilligenden Stelle mitzuteilen (Mitwirkungspflicht gem. § 60 SGB). Mir ist bekannt, dass die Leistungen mit sofortiger Wirkung entzogen werden können und zu Unrecht bezogene Leistungen erstattet werden müssen, wenn ich meiner Mitwirkungspflicht nicht nachkomme.
Die Richtlinien der städtischen Kindertagesstätten sind mir bekannt, sowie die sich daraus ergebenden Verpflichtungen gegenüber der Stadt Ludwigshafen am Rhein. Ich bin damit einverstanden, dass der übernommene Elternbeitrag direkt an den Träger des Kindergartens überwiesen wird.

Hinweis:
Um Ihren Antrag schnellstmöglich zu bearbeiten und um Missverständnisse zu vermeiden, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Bitte beachten Sie die Hinweise und Erläuterungen und vergessen Sie nicht, den Antrag zu unterschreiben.



Datenschutzhinweis: Pflichtfelder sind mit einem ( * ) gekennzeichnet. Die nicht als Pflichtfelder gekennzeichneten Felder betreffen Daten, deren Angabe freiwillig ist. Ein Fehlen dieser Daten führt nicht dazu, dass der Antrag nicht bearbeitet oder aus diesem Grund abgelehnt wird. Jedoch wird die Sachbearbeitung bei Rückfragen usw. erleichtert.
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F52-2018-01